信濃川河川事務所「山・川・海・湖の相談室」

１．	相談ご記入欄

２．	場　　所
	場所を特定する情報がございましたら、できる限り詳細に記入下さい。
	川　 湖　 山　 海　 その他

３．	年　　齢
		10才未満		10〜19才		20〜29才		30〜39才
		40〜49才		50〜59才		60才以上		無回答

４．	性　　別
		男性		女性		無回答

※差し支えなければ、下欄につきましても、ご記入ください。

■	お名前
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	郵便番号
	都道府県	無回答 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
	ご住所
※	連絡先がご自宅でない場合には、会社名、学校名、団体名等を記入してください。
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